初级保健提供者对综合医疗保健模式的认知和经验 2017-03-14 10:03:38

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作者:Westheimer,Joshua M Steinley-Bumgarner,Michelle; Brownson,Chris摘要目标和参与者:作者研究了初级保健提供者参与大学保健中心心理健康和初级保健之间综合保健服务的经历

在该计划中,行为保健提供者与初级保健提供者合作治疗学生参与者包括2004年夏季参与该计划的10家初级保健提供者

方法:作者使用描述性调查评估该计划,通过集中趋势和多维尺度测量与聚类分析相结合的方法进行分析结果:他们发现最后3项的二维,3组解决方案结果表明,尽管初级保健提供者将行为健康视为一种资源,但他们认为行为健康可以提供帮助的因素与实际转诊实践之间存在差距

结论:这些发现表明需要进一步沟通a关于心理健康在物理症状的协同治疗中可以发挥的作用关键词:行为健康,协作护理,大学健康,健康心理学,综合医疗保健,初级保健心理学美国家庭医生学会(AAFP)将初级保健定义为接受的护理在患者进入医疗保健系统的初始阶段1该组织建议,这些实践旨在为各种医疗环境中的急性和慢性疾病提供健康促进,疾病预防,健康维护,咨询,患者教育,诊断和治疗护理医师擅长治疗首次出现时尚未确定症状来源的未分化患者1虽然大约75%的初级护理就诊涉及某种心理健康问题,但许多有心理健康问题的人最初寻求初级帮助护理,2名患者不经常接受m适应他们的问题的健康治疗2-4心理干预在治疗各种各样的身体疾病方面已经有效2医疗服务提供者已经开始将医疗服务提供范式转变为行为健康和初级保健提供者合作实现包括医疗,行为和社会干预措施在内的共同治疗计划,鼓励患者在自己的护理中发挥更积极的作用.5背景文献充满证据证明患者在初级患者中存在的临床显着心理健康问题的高患病率care6-8世界卫生组织开展的一项国际流行病学研究提供了最全面的报告之一,该研究调查了一般医学中心理障碍的发生情况9结果表明,24%的初级保健患者符合精神障碍的标准

最常见的实习生疾病分类,代码9(ICD-9)诊断类别是抑郁症,焦虑症,酒精使用障碍和躯体形式障碍9毫无疑问,初级保健提供者是美国精神卫生系统的基本组成部分,估计治疗55%寻求行为健康障碍帮助的人数比专业护理人员服务的比例高10事实上,AAFP指出42%的临床抑郁症诊断和47%的广泛性焦虑症诊断首先由初级保健医生确定 - a临床现实促使AAFP倡导正式,系统地承认初级保健提供者在精神保健连续体中的关键作用

然而,考虑到时间限制,初级保健提供者对行为健康问题以及治疗的检测可能很困难

限制其治疗方案的培训差距11这强调了合作关系的重要性行为健康与初级保健提供者之间的关系学生健康是另一个背景,其中多学科合作的重要性得到认可2004年全国大学健康评估的结果显示,学生报告的十大健康障碍中有7个是心理健康问题12根据这些调查结果,美国大学健康协会2010年健康校园倡议在其2005年实践标准中纳入了促进健康的协作方法13综合医疗保健作为一种解决方案,一些国家领导人游说将精神卫生服务整合到初级护理1997年,国立卫生研究院的行为和社会科学研究办公室组建了一个多学科卫生专业人员工作组,就行为干预措施纳入卫生保健问题提出建议14同样,2003年,新的心理健康自由委员会召开了会议

为了更好地协调初级保健和精神保健,并注意到初级保健提供者可能缺乏适当治疗精神保健患者的培训,时间或资源.15将精神保健服务纳入初级保健的一些实用优势包括改善提供者教育,改善和提高回覆医疗团队所有成员之间的沟通,以及对患者更及时的反馈16许多临床医生认为整合优于提及行为健康服务Peek和Heinrich7断言分离的服务提供系统迫使患者和从业者在两种提供者之间进行选择,2各种护理计划和2种做法 - 当需要统一的综合治疗时如前面的讨论所示,综合医疗保健的首要含义是包含初级保健和精神保健的组成部分的统一医疗保健服务系统,优先与同一地点的提供者7,17正如Engel18在他的开创性文章中提出的概述健康的生物心理社会模型一样,整合挑战医疗服务提供者采用不那么二元化,减少更少的范式仍然,综合医疗保健不仅仅意味着采用生物心理社会观点

整技术n综合医疗保健考虑到健康的多个方面Blount17描述了医疗和行为健康提供者之间的一体化连续,分为协调,共处或整合

在协调关系中,服务在各种环境中提供,并提供信息定期交换通常,从一个提供者到另一个提供者的推荐会启动这种类型的交换这种模式的一个例子是大学健康中心提供者,他与他或她推荐的非现场顾问有关系

在这种情况下,2个提供商应该将他们的调查结果相互传达,但由于行政和地理方面的困难,这往往是一个挑战

在共同定位的关系中,提供商在同一个实践环境中提供不同的服务

大学校园,学生健康中心和咨询中心共享相同的物理空间,但虽然存在许多文化和后勤障碍,但临床医生可以来回询问患者,并且由于地理位置接近,协作更容易

不同提供者群体之间的空间共享和协作有效地将初级保健提供者更新为特定的服务行为健康提供者提供同时,行为健康提供者已习惯于医疗环境的语言和文化17.Blount's17框架中的第三级整合 - 综合医疗保健 - 指的是仅使用包含行为健康和行为健康的元素的1个治疗计划

初级保健提供者在这种方式中,行为健康和初级保健提供者作为队友工作,共享空间,文件材料以及与案例概念化相关的职责在实践中,这些模型可能不会像在此描述的那样明显地呈现出来;布朗特并不打算将它们视为相互排斥

各种大学健康环境的组织以最有效的方式为其独特的人口和行政结构服务

事实上,我们审查的计划可以被描述为布朗特的并置和整合的混合体模式在很多方面,大学校园为医疗保健整合提供了理想的环境学生是一个有点同质的人口,其活动集中在固定的地理区域 此外,在大学校园里,健康被概念化为发展过程的一部分;在生活的这一点上接触并拥抱健康行为的学生一旦离开校园社区,就可以随身携带这些实践

对于那些也在学习独立于父母的必要技能的传统大学生来说,综合医疗保健大学校园可以教学生如何关心他们的身心健康,以及德克萨斯大学奥斯汀分校综合医疗保健计划2002年,德克萨斯大学奥斯汀分校咨询与心理健康中心和大学健康服务中心之间的重要相互作用开始实施现在称为综合医疗保健计划(IHP)的这项创新计划与大学医疗服务中的医疗诊所的行为健康和初级保健提供者合作该计划旨在增加转诊后续,改善可及性,简化护理的连续性,提高了教学质量护理,提高患者和医疗服务提供者的满意度行为健康服务提供者 - 目前2名心理学家和2名社会工作者 - 与他们在健康中心的初级保健同事一起工作

这种接近使患者能够立即获得IHP服务,并允许更多的学院互动和所有医疗服务提供者之间的咨询行为健康服务提供者,如初级保健提供者,已经安排了诊所预约,但最初仅在初级保健提供者转诊时可供学生使用

他们也可以由提供者自行决定立即咨询

国际水文计划,参与的提供者现在是治疗团队的一部分,他们在学生健康中概念化思想和身体

他们拥有行为健康干预措施,以帮助适当治疗身体症状以及在其中有能力胜任治疗精神健康问题初级保健的背景在评估中在IHP中,我们考虑了主要的利益相关者:行为健康提供者,初级保健提供者和学生虽然我们评估了所有利益相关者群体,但本文侧重于初级保健提供者,因为他们是整合护理系统的守门人我们进行了这项工作

评估,以阐明初级保健提供者在整合过程中的行为,观念,意见和经验我们使用收集的数据为综合医疗保健服务的计划增长提供信息,促进提供者团体之间更加无缝的合作,并通知其他大学正在考虑改善咨询服务和初级保健之间合作的各种方案方法参与者参加IHP的十家初级保健提供者参与了我们的评估:6名女性和4名男性提供者组的平均任期为大学健康服务131跨越3至25年的年龄,他们的年龄从35岁到35岁不等至60年我们的样本包括3名家庭医生,2名执业护士,4名内科医生和1名儿科医生 - 当时参与国际水文计划的所有大学医疗服务提供者(因此,代表计划人口)调查发展我们设计了一项调查通过修改先前开展的关于初级保健和精神保健之间合作研究的调查Kainz19设计了一项研究,以衡量初级保健提供者对其心理健康同事治疗各种健康问题的能力以及这些问题的转诊实践的看法

et al20测量了初级保健提供者对其心理健康合作伙伴的态度,转诊实践以及提供者之间的合作模式(alpha = 78)通过调整这些工具,我们设计了Likert型响应项目和开放式问题来解决提供者的心理问题与健康相关的培训和能力,他们对患者接受国际水文计划的意愿的看法转诊,以及在进行国际水文计划转介之前考虑的因素(见表1)三个最终项目包含29个常见初级保健投诉的清单,参与者根据其(1)处理投诉的能力对每个投诉进行评分,(2)倾向提及投诉,以及(3)对行为健康服务提供者协助投诉的能力的看法 我们计算了这三个项目的内部一致性可靠性,发现Cronbach alphas分别为87,94和86.整个调查需要大约15分钟才能完成,我们在数据收集之前在医疗主管上进行了试验

程序大学的机构审查委员会在数据收集之前批准了这个项目在2周的时间里,我们安排了与所有参与的初级保健提供者的个人1小时预约在每次预约期间,我们解释了我们的评估工作范围和参与的自愿性质,书面知情同意书,进行访谈,然后进行书面调查所有10名参与者完成评估结果为了分析调查,我们计算了每个比例项目的项目平均值(见表1)一般来说,提供者报告训练有限和心理健康问题的诊断和治疗能力这表明需要为诊断,治疗和替代治疗选择的可用性提供额外支持然而,提供者报告说,他们的患者通常愿意接受行为健康提供者的转诊,以及心理健康诊断和治疗在考虑进行IHP转诊时,所有提供者报告高度重视患者的痛苦程度对于询问初级保健提供者的3个项目(1)治疗投诉的能力,(2)推荐投诉的倾向,以及(3)行为能力的感知健康提供者协助投诉,我们使用多维尺度(MDS)来检查呈现问题响应的维度我们使用MDS,因为它不需要关于变量分布的假设,因此在序数尺度上测量变量就足够了,即使是一个小样本,例如我们的21,我们然后计算MDS图的聚类分析适合指数是最好的针对每个问题的2维,3簇解决方案的可用性图1,图2和图3中的应力分别为74,47和98;对于3个数字,分别为98,99和96,这些数字还包含每种症状认可频率的均值

如图1所示,回答似乎表明提供者评估其能力的连续统一体管理呈现问题群集A(主要管理传统医疗设置)包括医疗服务提供者通常可以在初级保健中诊断和治疗的投诉服务提供商给予这些投诉最高能力认可群集B(组合)包括通常最初在初级保健中诊断的投诉并且有时仅由医疗服务提供者处理,但也可能需要一些专业护理,具体取决于提供者的能力,患者的愿望和问题的严重性提供者更温和地批准这些抱怨群集C(主要管理传统心理健康设置)包括投诉与心理健康有关的问题毫不奇怪,这些抱怨r获得最低认可图2描述了提供者对行为健康提供者可以协助同一组呈现问题的反应

再一次,这些投诉出现在连续统一体上,其中评级从集群A中的最低点逐渐增加(精神的小感知效用)健康干预)群集C中最高(精神健康干预的高感知效用)如图1所示,中间群集代表其他2种症状类型的组合;因此,群集B被标记为用于心理健康干预的中度感知效用并且通常收到适度的评级群集A比其他2小得多,这表明提供者认识到心理健康服务的潜力可以增加对各种投诉的医疗处理

实际的转诊做法似乎并未反映出图2数据尽管医疗服务提供者认可的行为健康可以治疗各种传统的医疗问题,但行为健康的初级保健转诊仍然倾向于传统的心理问题

图3描述了提供者报告向综合医疗保健同事转介提出问题的频率 频率等级从群集A中的最低值逐渐增加到群集C中的最高值,中间群集中的群体小得多,群集A(传统医疗)很大,主要包括提出被视为医疗问题的投诉,而群集C(传统心理学也很大,主要包括提出被视为仅仅是心理上的抱怨

评论大学校园是一个理想的环境,可以建立综合保健计划的学生,他们是第一次学习许多独立的生活技能,可以了解在医疗保健中考虑思想和身体的重要性许多学生事务部门的合作和包容气氛为这种融合创造了一个理想的环境同样,由于大多数大学保健中心的快速发展,伙伴关系在治疗有心理健康问题的学生时,自然会受到欢迎它可以减轻初级保健提供者的负担并扩大治疗责任事实上,关于传统的心理健康问题,本研究的提供者很容易承认他们缺乏培训,在综合医疗服务提供者的使用中看到了巨大的价值,并说在这项研究中,国际水文计划的初级保健提供者看到了他们治疗有精神健康问题的传统专业护理患者的能力极限,他们认识到合作在提出传统医学问题方面的价值

一些心理因素当比较医疗服务提供者对自身能力的看法和他们对行为健康服务提供者协助治疗的效用的看法时,我们发现很少有人担心他们没有看到综合医疗服务提供者的作用

经评估,受访者对频率th的评分仅低于30行为健康服务提供者可以用于治疗但是,尽管初级保健提供者在治疗方面存在局限性,而这些问题本身并不是心理上存在的问题,而且据报道,行为健康干预措施有助于治疗这些问题,不太可能提到这些条件事实上,对于中间组的初级保健提供者对他们对行为健康能力的看法的评价的10个问题,他们只评价1种情况(糖尿病) )平均不到30个,所有10个条件的平均值为341(SD = 094)但是当提出这些相同的10个问题并查看推荐频率时,提供商仅将自己评为233(SD = 104) - 提供者报告的转介行为似乎与他们对行为健康的看法不一致oviders的能力这是一个值得关注的问题,因为IHP的存在是为那些表现出心理健康和更传统的医疗投诉的患者提供心理和行为治疗

这种差异的一个可能原因是初级保健提供者如此淹没于提出心理问题自然,他们不想浪费他们的行为健康提供者的有限资源在他们认为没有行为健康提供者他们更能够治疗(并且习惯于治疗)的一些传统医学条件下,行为健康提供者正在履行他们建议的合作计划;当他们第一次接触初级保健提供者时,他们强调了他们的心理健康服务能力,并提出综合保健服务(以确保从他们那里获得支持)最后,传统西方医学难以克服身心之间的二元性;改变观念不足以影响转诊实践的真正变化在未来的编程工作中,将更加重视继续教育和提醒初级保健提供者这些转诊的重要性限制和未来方向本研究的第一个限制是样本尺寸尽管我们的分析技术足以满足当时所有可用的初级保健提供者的需要,但应谨慎对待其他环境的普遍性 在更大或更多医疗保健环境中检查综合医疗保健计划可能会提供更具普遍性的样本未来的研究应该比较行为健康提供者的感知能力和效用,以及未参与综合医疗保健计划的初级保健提供者的转诊行为

潜在关注的领域是我们对自我报告数据的依赖以及缺乏更客观的措施此外,事后设计可以揭示提供者的行为和观念是否随着IHP的引入而变化最后,我们专注于初级保健提供者虽然这个小组是该计划的重要利益相关者,但衡量学生成绩也很重要

例如,比较传统医学中的症状缓解数据和大学健康中的综合医疗保健计划将是令人信服的结论显然,患者可能会因为投诉而来到初级保健机构

这超出了典型的范围医疗培训6-8;行为健康提供者的技能可以增强初级保健提供者可用于治疗更传统的身体健康问题的工具

国际水文计划是解决初级保健中这两个限制的计划的一个例子初级保健提供者已经开始接受这个计划因为它给了他们以前不可用的支持感我们样本中的提供者表示,在实施该计划之前,他们感到无法解决困扰患者的明显潜在的情感困难与行为健康有更多的合作关系提供者改变了这一群初级保健提供者为学生的健康需求服务的方式随着提供者因参与该计划而成长,该计划反过来因为愿意提供反馈而得到改善

参与此评估我们希望这个计划可以服务希望整合其服务的类似环境中的其他人的一个例子参考文献1美国家庭医生学会初级保健http:// wwwaafporg / x6988xml访问2006年2月13日2 Levant RF治疗健康和疾病的心理方法在:Cummings NA, O'Donahue WT,Naylor EV,编辑慢性病管理的心理学方法Reno,NV:Context; 2005:37-48 3美国家庭医生学会家庭医生精神保健服务[立场文件] http:// wwwaafporg / x6928xml访问2004年6月14日4 Seaburn DB,Lorenz AD,Gunn WB Jr,Gawinski BA,Mauksch LB协作模式:精神卫生专业人员指南与医疗保健从业者合作纽约:基础书籍; 1996年5 Dyer JR,Levy RM,Dyer RL改变初级保健患者行为的综合模型在:Cummings NA,O'Donahue WT,Naylor EV,编辑慢性病管理的心理学方法Reno,NV:Context; 2005:71-86 6 Jenkins R,Strathdee G精神保健与初级保健的整合Int J Law Psychiatry 2000; 23:277-291 7 Peek CJ,Heinrich RL整合行为健康和初级保健在:Maruish ME,ed Handbook初级护理环境中的心理评估:新泽西州马瓦:Lawrence Erlbaum; 2000:43-91 8 Pincus HA行为健康和初级保健的未来:淹没在主流或留在银行

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