手术伤口毛霉菌病手术截肢术 2017-01-12 12:20:19

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By Chew,H H Abuzeid,A;辛格,D; Tai,CC摘要我们报告了一例17岁男性皮肤毛霉菌病的特殊情况,该男性没有真菌感染的危险因素皮肤毛霉菌病的侵袭性被说明高怀疑指数对于识别和阻止这种疾病的进展至关重要

疾病,可导致肢体截肢,甚至死亡应给予免疫力低下的人更加警惕,包括接受短程类固醇治疗的人早期识别,及时手术干预和开始适当的抗真菌治疗对于这种罕见的治疗至关重要但可能导致肢体和危及生命的感染关键词:截肢;菌类;毛霉菌病;手术伤口感染引言毛霉菌病通常是慢性衰弱性疾病患者的机会性感染,尤其是未控制的糖尿病患者,或接受免疫抑制剂的患者毛霉菌病是由接合菌类真菌引起的,毛霉菌Mucorales是人类侵袭性真菌感染的第三大常见原因

造成最高死亡率1一旦确定,毛霉菌病就会迅速扩散,血管侵入很多并可能导致死亡皮肤感染可能发生在皮肤和软组织创伤性损伤的患者身上2,3但是在免疫功能正常的患者中没有报道无菌环境我们提出了一个不寻常的皮肤毛霉菌病病例,最终导致手部截肢病例报告2003年,一名17岁的男子在交通事故后因右手史密斯骨折而向我院就诊他接受了开放治疗全身麻醉下复位内固定术第6小时受伤在手腕的掌侧桡侧切开3厘米的切口,骨折缩小并用支撑板固定

用皮下缝线闭合伤口,用无菌的Mepore(Molnlycke,瑞典)穿着棉花应用巴黎铸造下肘石膏在拔管时,患者出现急性喉痉挛并被送入重症监护室进行通气他随后发生成人呼吸窘迫综合征,并接受氢化可的松(100 mg,每天两次)治疗2周和静脉注射头孢呋辛(750毫克,每天3次),持续10天在第9天,检查手术伤口并注意清洁,干燥和愈合伤口用无菌的Mepore和棉绒以及Futura夹板进行修复应用于第12天,在切口远端部位出现水疱

第16天水疱破裂并留下红斑区域,随后出现坏死,上覆的深色焦痂吞噬自发水在第17天,他的白细胞计数上升到12×109个细胞/ l没有进行中性粒细胞吞噬作用,趋化性和细胞内杀伤的中性粒细胞功能测试

显微镜检查和伤口拭子培养显示粪肠球菌和耐甲氧西林的混合生长金黄色葡萄球菌开始静脉注射替考拉宁(每天400毫克),但感染进展迅速在第20天进行手术清创

注意到广泛的组织坏死区域侵入下面的血管结构显示切除组织的显微镜检查显示非隔膜菌丝和血管侵犯与毛霉菌病一致(图)患者立即开始静脉注射两性霉素B(05 mg / kg /天)并停用氢化可的松,但血管侵犯导致右侧尺骨和桡动脉血栓形成A在第24天进行右前臂截肢患者恢复平稳并出院第37天讨论属于Mucorales命令的真菌在环境中普遍存在,并且在多达22%的医院空气样本中被隔离1尽管持续暴露,但它们不是常见的传染因子,这是他们无毒的证据健康个体具有强大的对Mucorales的天然免疫力;毛霉菌病通常仅发生在具有任何诱发因素的免疫功能低下患者中(表1)根据受累的主要部位,毛霉菌病可分为鼻脑,肺,胃肠,播散,杂项或皮肤4皮肤毛霉菌病,如我们的患者所见,占所有案件的10%左右1 Mucorales无法穿透完整的皮肤,感染需要通过受损的皮肤屏障直接接种患有危险的患者通常有多处受伤或烧伤伴有广泛的组织损伤或土壤污染[2,4]干净的手术伤口的感染极为罕见三据报道,接触受污染的外科粘合剂(Elastoplast)后非创伤患者的术后毛霉病病例5随后在非无菌粘合剂敷料(Elastoplast),布带,甚至压舌板中证实了毛霉菌孢子6我们不知道是否用于我们的患者的无菌敷料被污染,因为在诊断毛霉菌病之前丢弃了敷料

在同一批无菌敷料上进行的测试没有发现任何有关粘膜孢子污染的证据呼吸机,气管导管,静脉/中央的调查静脉线和空气采样重症监护病房也未能发现任何粘膜孢子中性粒细胞功能检查应该用于筛查儿童时期的杂合性慢性肉芽肿性疾病,这种疾病可以在很晚的时候出现,特别是当受影响的人服用轻度免疫抑制剂时甚至严重的葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏会影响中性粒细胞和单核细胞功能一种可能性是孢子在患者的皮肤上,作为皮肤菌群的一部分,或在事故发生时引入

众所周知,用于术前准备皮肤的提取物碘等溶液是不能根除患者的惰性孢子,这可能是初始接种物的来源我们的患者没有发生毛霉菌病的风险因素我们的患者给予类固醇的短期疗程,不知道是否会导致患者患毛霉菌病但是氢化可的松的2周疗程可能会损害他的免疫系统使他易受真菌感染的影响毛霉菌病的最大特征是血管的菌丝侵袭根据真菌实现的血管侵袭程度,皮肤毛霉菌病有3个临床阶段(表2)早期组织活检是金诊断的标准,但如果需要快速诊断,可以进行冷冻切片

伤口排出和渗出物的培养可能不可靠,结果是阳性的,只有30%的病例有组织学证实的毛霉菌病6治疗毒性皮肤毛霉菌病包括停止所有免疫抑制药物和开始肠外抗真菌治疗然而,治疗的主要方法是早期和积极的外科清创术据报道,这种方法可将总死亡率从60%降低到11%7皮肤毛霉菌病的死亡率通常是由真菌扩散到重要器官造成的不适合手术切除,并且直接依赖于手术d诊断和治疗机构高度怀疑指标对于识别和预防疾病的进展至关重要,毛霉菌病必须始终被视为鉴别诊断,特别是当伤口感染对抗生素治疗反应不佳并且表现出mucor感染的特征时要特别警惕应该给那些免疫功能低下的人,即使那些只接受短期类固醇治疗的人早期识别,及时手术干预和开始适当的抗真菌治疗对于治疗这种罕见但可能危及肢体和威胁生命的感染至关重要1毛霉菌病的危险因素毛霉菌病的危险因素糖尿病骨髓增生性疾病获得性免疫缺陷综合征器官移植肾功能衰竭多发伤烧伤静脉注射药物长期皮质类固醇治疗细胞毒性化学疗法广谱抗生素治疗去铁胺治疗参考文献1 Losee JE,Selber J,Vega S,C厅,Scott G,Serletti JM原发性皮肤毛霉菌病:外科手术管理指南Ann Plast Surg 2002; 49:385-90 2 Hay RJ毛霉菌病:创伤性损伤的感染性并发症Lancet 2005; 365 :830-1 3 Andresen D,Donaldson A,Choo L,Knox A,Klaassen M,Ursic C,et al Multifocal cutaneous mucormycosis使来自斯里兰卡的海啸幸存者感染多种微生物伤口感染Lancet 2005; 365:876-8 4 Hammond DE ,Winkelmann RK皮肤植物病 报告3例鉴定Rhizopus Arch Dermatol 1979; 115:990-2 5 Spellberg B,Edwards J Jr,Ibrahim A关于毛霉菌病的新观点:病理生理学,介绍和管理Clin Microbiol Rev 2005; 18:556-69 6 Greenberg RN,Scott LJ,Vaughn HH,Ribes JA Zygomycosis(mucormycosis):新出现的临床重要性和新疗法Curr Opin Infect Dis 2004; 17:517-25 7 Eucker J,Sezer O,Graf B,Possinger K Mucormycoses Mycoses 2001; 44: 253-60 HH Chew,A Abuzeid,D Singh,CC Tai英国伦敦巴尼特综合医院整形外科部门地址函件及转载请求:马来亚大学整形外科,Cheh-chin Tai博士,50603马来西亚吉隆坡电子邮箱:[email protected]西太平洋骨科协会版权所有2008年8月(c)2008 ProQuest LLC提供的整形外科杂志版权所有